様式第1号(第2条関係)
児童手当認定請求書
　　大山崎町長　　　　　　　　様	提出年月日	※受付確認年月日	
	　　・　　・	　　・　　・	
請求者	(ふりがな)

氏名	　	住所	大山崎町字　　　　小字　　　　番地	支払希望金融機関	名称	口座番号	
		印				銀行
金庫
農業協同組合	普通

当座	
				電話　　　(　　　)　　　　　				
	性別	男・女	生年月日	・　　・　						
								　	支店	名義	　	
					配偶者の有無	有　・　無						
最初の３月日までにある者)　　
支給要件児童(歳に達する日以後	氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	住所	監護の有無	生計関係	3歳未満分該当年月日	3歳以上分該当年月日	支給対象児童○	
	　	　	・　　・	同居・別居	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	　	
	　	　	・　　・	同居・別居	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	　	
	　	　	・　　・	同居・別居	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	　	
	　	　	・　　・	同居・別居	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	　	
	　	　	・　　・	同居・別居	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	　	
加入している年金等の年金手帳又は組合員証の記号・番号	第　　　　　　号　	譲渡所得	有り　・　無し	認定・却下	認定・却下年月日	支給開始年月	手当月額	
ア　厚生年金保険　　　　　　　　　オ　地方公務員共済組合
イ　日本私立学校振興・共済事業団　カ　国民年金
ウ　農林漁業団体職員共済組合　　　キ　その他(　　　)
エ　国家公務員等共済組合	扶養親族等及び児童の数　　　　　　　人
		・　・	・　・	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計
円	
	　うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数	
人					
			所得制限限度額		
被用者又は公務員であるか否かの別	　　　ア　被用者又は公務員
　　　イ　被用者等でない者	控除後の所得額　　　　　　　　　　　円	児童手当　　　　　　　　円
特例給付　　　　　　　　円		
					
＊審査	　　　　年分
(　　　　年中)

所得の合計額	控除	
		雑損控除額	医療費控除額	小規模企業共済等掛金控除額	障害者控除額
障　　人・特障　　人	老年者・寡婦・寡夫・勤労学生控除額	児童手当法施行令第3条第1項による控除	
	円	円	円	円	円	円	80,000円	
　◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。
注意	
1　「住所」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
2　配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
3　「支給要件児童」の欄は、請求者が養育(監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。)する18歳未満のすべての児童について、記入してください。
4　「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
　①「同一」は、児童が請求者自身の子である場合で、請求者がその児童と生計を同じくしているときに○で囲んでください。
　②「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその児童の生計を維持しているときに○で囲んでください。
5　「加入している年金等の年金手帳又は、組合員証の記号・番号」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度についての加入状況を記入し、その下の欄は次により記入してください。
　①加入している公的年金制度について、「ア」から「キ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。
　　「キ」を○で囲んだ場合は、(　)内にその年金の名称を記入してください。
　②「ア」、「ウ」、「エ」又は「オ」のいずれかを○で囲んだ場合で、「ア」の第4種被保険者若しくは高齢者任意加入被保険者(これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限る。)、「ウ」の任意継続組合員又は「エ」若しくは「オ」の継続長期組合員であるときは、当該欄の余白に「四種」、「高任」、「任継」又は「継長」と記入してください。
6　「被用者又は公務員であるか否かの別」の欄は、請求者について、その上の欄の加入している年金等の「ア」から「オ」までのいずれかを○で囲んだ場合は、「ア　被用者又は公務員」を○で囲み、「カ」又は「キ」のいずれかを○で囲んだ場合は、「イ　被用者等でない者」を○で囲んでください。
　 ただし、「5」の「②」において「四種」、「高任」、「任継」又は「継長」と記入した場合は、「イ　被用者等でない者」を○で囲んでください。
7　「所得の状況」の欄は、請求者の前年(1月から5月までの月分の児童手当については前々年をいいます。以下同様です。)の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、超短期所有土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額の合計額から8万円を控除した額を記入してください。
　 なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済掛金控除、障害者控除、老年者控除、寡婦(寡夫)控除又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入してください。	　	8　「扶養親族等及び児童の数」の欄は、市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を、また(　)内には、このうち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
　 なお、請求者の親族でないためその市町村民税又は特別区民税で扶養控除の対象とならないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
　 いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
9　この請求書には、次の書類を添えて提出してください。
　①支給要件児童のうちに他の市町村(特別区を含みます。以下同様です。)に住所を有する児童がある場合は、その児童の属する世帯の全員の住民票の写し
　②支給要件児童のうちに請求者自身の子である児童があり、その児童と別居している場合は請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
　③支給要件児童のうちに請求者自身の子でない児童がある場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類
　④請求者が本年(1月から5月までの月分の児童手当については、前年をいいます。)1月1日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書
　⑤「8」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類
　⑥請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類