様式第3号
児童手当額改定届
受給者	(ふりがな)	　	生年月日	・　　・　　	
	氏名	印　			
	住所	　	
算定基礎児童数の減少の原因となる児童	
氏名	続柄	生年月日	算定基礎児童数の減少の原因となる事由	事由の発生した年月日　　　	
　	　	・　　・	ア、イ、ウ、エ、オ、カ、キ	　　・　　・	
　	　	・　　・	ア、イ、ウ、エ、オ、カ、キ	　　・　　・	
　	　	・　　・	ア、イ、ウ、エ、オ、カ、キ	　　・　　・	
　	　	・　　・	ア、イ、ウ、エ、オ、カ、キ	　　・　　・	
　	　	・　　・	ア、イ、ウ、エ、オ、カ、キ	　　・　　・	
改定後の算定基礎児童数	人	改定後の手当月額	円	
事由	
　ア　18歳に達した。　　　　　　　　　オ　生計を同じくしなくなった。
　イ　小学校に入学した。　　　　　　　カ　生計を維持しなくなった。
　ウ　死亡した。　　　　　　　　　　　キ　その他
　エ　監護しなくなった。　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　)	
　　　　　　　　年　　月　　日
　　大山崎町長　　　　殿	
※
改定年月日	・　　　・	※
改定通知年月日	・　　　・	

かい

◎※印の欄は、記入しないでください。
　　　　
◎字は、楷書ではっきり書いてください。	※受付年月日	・　　・