様式第4号
児童手当現況届
　　大山崎町長殿	　	提出年月日	※受付確認年月日	
	　	・　　・　　	・　　・　　	
受給者	(ふりがな)
氏名	　	住所	電話　　(　　)　　　	　	
					　	
		印　			　	
					　	
					　	
	性別	男・女	生年月日	・　　・	配偶者の有無	　有・無	　	
							　	
							　	
							　	
							　	
							　	
支給要件児童	氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	住所	監護の有無	生計関係	
	　	　	・　　・　　	同・別	　	有　・　無	同一・維持	
	　	　	・　　・　　	同・別	　	有　・　無	同一・維持	
	　	　	・　　・　　	同・別	　	有　・　無	同一・維持	
	　	　	・　　・　　	同・別	　	有　・　無	同一・維持	
	　	　	・　　・　　	同・別	　	有　・　無	同一・維持	
	　	　	・　　・　　	同・別	　	有　・　無	同一・維持	
加入している年金等の被保険者証又は
組合員証の記号・番号　　　　　　　	第　　　　　　　　　号　　　	所得の状況	年分所得額

円	　	扶養親族等及び児童の数
　　　　　　　　　人
うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数　
　　　　　　　　　人	　	
　ア　厚生年金保険　　　　　　　　オ　地方公務員共済組合
　イ　私立学校教職員共済組合　　　カ　国民年金
　ウ　農林漁業団体職員共済組合　　キ　その他(　　　　　　　　)
　エ　国家公務員等共済組合　　　　	　						
		譲渡所得	有・無				

							

		※　判定	　	児童手当の額の基礎となる児童数　	手当月額	
　　エ又はオに該当する場合の勤務先	　	　					
被用者又は公務員であるか否かの別　　　　　　　　　　　 　　　　	　ア　被用者及び公務員
　イ　被用者等でない者	　					
		　			人	円	
備考	　	　					
※印の欄は、記入しないでください。
字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。

(裏面)	　	
　注意
1　児童手当の受給者は,6月1日から6月30日までの間に,本年6月1日の現況について,この届を提出してください。この期間中に提出しないと手当の支払が差し止められることがあります。
2　｢配偶者の有無｣の欄は,該当するものを〇で囲んでください。(受給者の配偶者には,児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが,受給者と事実上婚姻関係と同様の事情であった者を含みます。)
3　｢支給要件児童｣の欄は,受給者が養育(監護し,かつ,生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。)する支給要件児童(義務教育就学前の児童を含む2人以上の18歳未満の児童をいいます。)のすべてについて,次によって記入してください。なお,義務教育就学前の児童には,病弱,発育不完全その他やむを得ない事由のため就学困難と認められる児童であって,現に就学していないもの(満15歳に達した日以後における最初の3月31日以前の児童に限ります。)が含まれます。
　①　｢氏名｣,｢生年月日｣及び｢住所｣は,それぞれ児童の氏名,生年月日及び住民票上の住所を記入してください。
　②　｢続柄｣は,児童の受給者との続柄を記入してください。
　③　｢同居・別居の別｣は,該当するものを〇で囲んでください。
　④　｢監護の有無｣は,受給者の児童に対する監護の状況について,該当するものを〇で囲んでください。
　⑤　｢生計関係｣は,次によって記入してください。
　　ア　｢同一｣は,児童が受給者自身の子である場合で,受給者がその児童と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
　　イ　｢維持｣は,児童が受給者自身の子でない場合で,受給者がその児童の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
4　｢加入している年金等の被保険者証又は組合員証の記号・番号｣の欄は,受給者の本年6月1日における公的年金制度についての加入の状況(被保険者又は組合員であるかどうかの状況であり,受給の状況ではありません。)をその下の欄に記入したうえで,加入している場合は,その被保険者証又は組合員証の記号と番号を記入してください。
　①　加入している公的年金制度について,｢ア｣から｢キ｣までのいずれか該当するものを〇で囲んでください。
　　｢キ｣を〇で囲んだ場合は,(　)内にその年金の名称を記入してください。
　　また,｢ア｣又は｢ウ｣のいずれかを〇で囲んだ場合で｢ア｣の第四種被保険者の｢ウ｣の任意継続組合員であるときは,それぞれの余白に｢4種｣又は｢任継｣と記入してください。
　②　｢エ｣又は｢オ｣のいずれかを〇で囲んだ場合は,その勤務先を該当欄に記入してください。
5　｢被用者又は公務員であるか否かの別｣の欄は,受給者について,その上の欄の加入している年金等の｢ア｣から｢オ｣までのいずれかを〇で囲んだ場合は,｢被用者又は公務員｣を〇で囲み,｢カ｣又は｢キ｣のいずれかを〇で囲んだ場合は,｢被用者等でない者｣を〇で囲んでください。
　　ただし,｢4｣の｢①｣において｢ア｣又は｢ウ｣の余白に｢4種｣又は｢任継｣と記入した場合は,｢被用者等でない者｣を〇で囲んでください。	　	6　｢所得の状況｣の欄は,受給者の前年の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額,退職所得金額,山林所得金額,長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額の合計額から8万円を控除した額を記入してください。
　　なお,市町村民税又は特別区民税で雑損控除,医療費控除,小規模企業共済掛金控除,障害者控除,老年者控除,寡婦(夫)控除又は勤労学生控除を受けた場合は,それぞれの額をさらに控除した額を記入してください。
7　｢扶養親族及び児童の数｣の欄は,本年度の市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を,また,(　)内には,このうち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
　　なお,受給者の親族でないためその市町村民税又は特別区民税で扶養控除の対象とならないが,前年の12月31日に受給者が生計を維持した児童があった場合は,その数を加えた数を記入してください。
　　いずれもない場合は,｢なし｣と記入してください。
8　｢譲渡所得｣の欄は,長期譲渡所得又は短期譲渡所得の有無について該当するものを〇で囲んでください。
9　この届には,次の書類を添えて提出してください。ただし,児童手当認定請求書に添えてまったく同じ書類が既に提出されている場合は,その書類を省略することができます。
　ア　受給者が本年1月1日に他の市町村(特別区を含みます。)に住所を有していた場合は,受給者の前年の所得の額と,その所得に係る本年度の市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の有無と数についての前の住所地の市町村長(特別区長を含みます。)の証明書
　イ　｢7｣の後段に掲げる児童に該当する児童があった場合は,その事実を明らかにすることができる書類
　ウ　受給者が被用者(｢4｣の①において｢ア｣から｢ウ｣までのいずれかを〇で囲んだ者をいいます。)であるときは,当該事実を明らかにすることができる書類(年金加入証明書)