様式第8号
未支払児童手当請求書
死亡者	(ふりがな)	　	死亡した日	・　　・	
	氏名	　			
	住所	　	
支給要件児童であった児童	氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
内容
請求の	支給期間	・　　　月分から
・　　　月分まで	請求金額	円	
払渡希望金融機関	名称	　	口座番号	　	

　　　　　　　　年　　月　　日

請求者氏名　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　

　　大山崎町長　　　　殿	
※支給決定年月日	・　　・	※請求却下年月日	・　　・	
※支給決定通知年月日	・　　・	※請求却下通知年月日	・　　・	

かい

◎※印欄は、記入しないでください。
　　　　
◎字は、楷書ではっきり書いてください。	※受付年月日	・　　・