様式第３号（第６条関係）

地域生活支援拠点等事業所登録変更届出書

　　年　　　月　　　日

（宛先）
大山崎町長

所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　　事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、登録の内容に変更があったので届け出ます。
事業所名	　	
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）	
２	事業所の所在地又は連絡先		
３	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
４	事業の種類		
５	事業所番号	（変更後）	
６	地域生活支援拠点等として担う機能		
７	その他（　　　　　　　　　　　）		
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
備考
　１　該当する番号に〇をしてください。
　２　変更の内容が分かる書類を添付してください。