第三者による行為での負傷の届出について(令和3年7月1日更新)

交通事故等が原因でけがをした方（被害者）が医療機関を受診することになった場合、その費用は、けがをさせた方（加害者）が負担することになります。

ただし、治療を優先するため、被害者の国民健康保険証を使って治療が受けられます。この場合、大山崎町は、国民健康保険が負担した治療費を後で加害者へ請求（第三者求償）するので、国民健康保険証を使用する場合は必ず届出をしてください。

示談の前に届出を

交通事故等の場合、被害者と加害者の過失割合に応じて、治療費のうち加害者への請求額を決定します。
しかし、届出前に示談を行うと、示談内容が優先され、加害者に治療費を請求できなくなることがあります。
この場合、加害者に請求できなかった金額を被害者の方に請求することになるため、必ず示談の前に届出をしてください。

国保使用のため提出していただく書類

第三者行為が原因で保険給付を受けることになった場合、速やかに提出してください。

なお、以下１～４は署名または記名押印が必要、６は押印必須です。

１．第三者の行為による被害届

２．事故状況報告書

３．同意書（被害者用）

４．誓約書（加害者に記入していただく書類）

５．交通事故証明書（コピー可）　※警察や保険会社等から取得してください

６．人身事故証明書入手不能理由書（上記５事故証明書の「照合記録簿の種別」欄が人身事故以外の場合なども必要）

※「福祉医療費助成事業」・「市町村重度心身障害老人健康管理事業」を利用された方は次の書類も提出してください。

損害保険会社の方へ

「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」（令和３年７月１日発効）に基づく提出書類の様式（覚書様式）は、以下からダウンロードできます。

なお、以下１～３は署名または記名押印が必要、４は押印必須です。